ORDIN nr. 3 din 3 ianuarie 2007

privind aprobarea Formularului pentru înregistrarea accidentului de munca - FIAM

EMITENT: MINISTERUL MUNCII, SOLIDARITĂŢII SOCIALE ŞI FAMILIEI

PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL nr. 70 din 30 ianuarie 2007

Având în vedere:

- art. 51 alin. (2) din Legea securităţii şi sănătăţii în munca nr. 319/2006,

- art. 122 alin. (2) lit. j) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii securităţii şi sănătăţii în munca nr.

319/2006, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 1.425/2006,

- Hotărârea Guvernului nr. 412/2005 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Muncii, Solidarităţii Sociale şi

Familiei, cu modificările şi completările ulterioare,

în baza art. 16 din Hotărârea Guvernului nr. 412/2005, cu modificările şi completările ulterioare,

ministrul muncii, solidarităţii sociale şi familiei emite următorul ordin:

ART. 1

(1) Prezentul ordin aproba:

a) modelul Formularului pentru înregistrarea accidentului de munca - FIAM, prevăzut în anexa nr. 1.

b) modelul Anexei la FIAM pentru înregistrarea finalizarii incapacităţii temporare de munca, prevăzut în anexa nr. 2.

(2) Pentru completarea formularelor prevăzute la alin. (1) se utilizează clasificarile şi precizările prezentate în anexa nr. 3.

ART. 2

(1) Formularul prevăzut la art. 1 alin. (1) lit. a) se completează în cazul în care evenimentul se produce după data de 1

ianuarie 2007, inclusiv.

(2) Formularul prevăzut la art. 1 alin. (1) lit. b) se completează în toate cazurile în care finalizarea incapacităţii temporare

de munca are loc după data de 1 ianuarie 2007, inclusiv.

ART. 3

(1) Anexa la FIAM se completează şi se transmite inspectoratului teritorial de munca la care s-a înregistrat accidentul de

munca, în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la finalizarea incapacităţii temporare de munca a persoanei accidentate.

(2) Angajatorul are obligaţia sa prezinte documentele care certifica durata incapacităţii temporare de munca şi sa

completeze modalitatea de terminare a acesteia.

ART. 4

Anexele nr. 1-3 fac parte integrantă din prezentul ordin.

ART. 5

Începând cu data de 1 ianuarie 2007 se abroga Ordinul ministrului muncii, solidarităţii sociale şi familiei nr. 755/2006

pentru aprobarea Formularului pentru înregistrarea accidentului de munca - FIAM şi a instrucţiunilor de completare a

acestuia, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 887 din 31 octombrie 2006.

ART. 6

Prezentul ordin se publica în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Ministrul muncii,

solidarităţii sociale şi familiei,

Gheorghe Barbu

Bucureşti, 3 ianuarie 2007.

Nr. 3.

ANEXA 1

*T*

┌──────────────────┐ A. DATE DE IDENTIFICARE A FORMULARULUI:

│ FORMULAR PENTRU │ 1. Nr. Accident la angajator*: --/--/--

│ ÎNREGISTRAREA │ * Nr. accident la angajator - va fi completat de angajatorul care

│ ACCIDENTULUI DE │ înregistrează accidentul de munca

│ MUNCA │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────

│ FIAM Nr. .../.. │ 2. ITM care ia în evidenta accidentul:

└──────────────────┘ ** COD JUDEŢ - Se completează conform ANEXA CLASIFICARI -

CLASIFICARE 1 - Codul judeţului

Cod judeţ**: |_|_| Nume Judeţ:.................

3. Cine a efectuat cercetarea accidentului: ITM: |_|_| Nr. P.V.*:|____| data |__/__/__|

* Nr. P.V. şi data - Se completează în cazul accidentelor mortale, colective sau

cu invaliditate cercetate de Inspectoratele Teritoriale de Munca

Angajator: ............................................. Inspecţia Muncii: []

Dacă accidentul a fost cercetat de ITM - completati codul şi numele acestuia. Dacă

cercetarea a fost facuta de un agent economic - completati numele acestuia.

Dacă cercetarea a fost facuta de către Inspecţia Muncii - bifati casuta corespunzătoare

B. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (care înregistrează accidentul de munca):

1. Denumire angajator: ...............................................................

ADRESA - SEDIULUI ANGAJATORULUI:

2. Judeţul: |___________| 3. Cod UNIC*: |___________| 4. Localizare geografică |_______|

*) În cazul instituţiilor publice (ex. primării) în locul Codului Unic se va înscrie Codul Fiscal,

iar în cazul Persoanelor Fizice în locul Codului Unic se va înscrie Codul Numeric Personal

5. Localitate: |___________________________| 6. Cod POŞTAL: |_______________________|

7. Strada: |___________________________________________________________| 8. Nr. |_____|

9. .. 10. Scara .. 11. Etaj .. 12. Ap. .. 13. Sect.: .. 14. Fax: ... 15. Interfon |____|

16. Tel.:|_________| 17. Interior: |_______| 18. Adresa e-mail: ______________________

C. DATE DE CARACTERIZARE A ANGAJATORULUI (care înregistrează accidentul de munca):

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

1. Tip Angajator: Unitate [] Subunitate [] Sucursala [] Agenţie [] Punct [] Filiala []

principala de lucru

Reprezentanta [] Alte tipuri[]

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

2. Forma Juridică:* SA - Societate pe acţiuni [] OC2 - Cooperativa de consum []

*)Se va completa SRL - Societate cu Răspundere [] OC3 - Cooperativa de credit []

forma juridică Limitată

bifandu-se doar SCS - Societate în Comandită [] SAG - Societate agricolă []

o singura casuta. Simpla

SNC - Societate în Nume [] OSL - Organizaţie cu scop lucrativ[]

Colectiv

RA - Regie Autonomă [] ALT - Alta forma juridică(unitate []

economică, culturală, socială,

obsteasca fără forma juridică

OC1 - Cooperativa expresă)

mestesugareasca [] SCA - Societate în Comandită pe []

Acţiuni

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Capital social integral de stat [] Proprietate obsteasca []

Capital social de stat peste 50% [] Proprietate integral străină []

3. Forma de Capital social privat peste 50% [] Proprietate publica de interes

proprietate: naţional şi local []

Capital social integral privat [] Alte tipuri de capital []

romanesc sau romanesc şi străin

Proprietate cooperatista []

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

4. Denumire angajator tutelar: .........................................................

5. CNP/CUI angajator tutelar: |____________| 6. Judeţul angajatorului tutelar |_________|

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

D. DATE DESPRE ACTIVITĂŢILE ECONOMICE ALE ANGAJATORULUI (care înregistrează accidentul

de munca):

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

1. Activ. ec. principala*: Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_|_| Clasa:|_|_|_| 2. Nr. angaj.|_|_|

------------------------------------------------------------------------------------------

-

3. Activ.ec. în care este Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_| Clasa:|_|_|│5. Dimensiunea

impl. accidentatul*: │ întreprinderii:

───────────────────────────────────────────────────────────────────│0 angaj.0 []| 500 5[]

4. Alte activ. ec. ale Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_| Clasa:|_|_|│ |angj.

ag. ec.*: │1-9 |sau mai

────────────────────────────┐Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_| Clasa:|_|_|│ angaj. 1 []|mult

6. Organizarea activit. │ │ |

de prev. şi protecţie │Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_| Clasa:|_|_|│10-49 |Nr. 9[]

│ │ angaj. 2 []|Necu-

CSSM [] Servicii []│Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_| Clasa:|_|_|│ |noscut

interne │ │50-249 |de

Nr. lucr. [] Servicii []│Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_| Clasa:|_|_|│ angaj. 3 []|angaj.

desemnaţi externe │ │ |

│ │250-499 |

Asumare de către []│ │ angaj. 4 []|

angajator │ │ |

*) Se vor completa codurile de Diviziune, Grupa, respectiv Clasa conform codificarilor CAEN

-----------------------------------------------------------------------------------------

E. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI(unde s-a produs accidentul de munca):

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

1. Denumire angajator: ................................................................

2. Judeţul: |_|_||___________________| 3. Cod UNIC*: |__________________________|

(* Pentru angajator persoana fizica în locul Codului UNIC se va înscrie Codul Numeric Personal)

4. Locul producerii accidentului: .......................................................

(Completati locul unde s-a produs accidentul precizând compartimentul funcţional unde a avut loc

acesta (secţia, atelierul, locul/punctul de munca)

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

F. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI ACCIDENTATE:

1. Numele __________________ 2. Prenumele: _______________________________

(Se va completa cu MAJUSCULE numele şi prenumele persoanei accidentate)

3. Cod numeric personal: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 4. Varsta pers. accidentate: |_|_|

(Inscrieti codul numeric personal din actul de identitate al accidentatului)

5. Domiciliu: Localitatea: .............. Strada: ................... Nr. ...........

Bloc .... Scara .... Etaj .... Ap. .... Tel. ............ Judeţul ..............

6. Carnet Munca: Seria |_____| Nr. |_______| 7. Contract de asigurare nr. |______|

8. Statut profesional:

|

000 - Forma de încadrare în munca []|312 - Lucrator în regim de lucru []|

necunoscută | permanent şi cu program de lucru - |

100 - Lucrator pe cont propriu []| parţial |

|320 - Lucrator în regim de lucru []|

300 - Lucrator în regim de lucru (perma- []| temporar, dar cu program de lucru - |

nent/temporar) şi cu program de | nespecificat |

de lucru (complet/timp parţial) - |321 - Lucrator în regim de lucru []|

nespecificate | temporar, şi cu program de lucru - |

301 - Lucrator în regim de lucru nespe- []| complet |

cificat, dar cu program de lucru |322 - Lucrator în regim de lucru []|

complet | temporar, şi cu program de lucru - |

302 - Lucrator în regim de lucru nespe- []| parţial |

cificat, dar cu program de lucru | |

parţial |400 - Lucrator familial neremunerat []|

310 - Lucrator în regim de lucru []| |

permanent şi cu program de lucru |500 - Ucenic []|

- nespecificat | |

311 - Lucrator în regim de lucru []|900 - Alt statut profesional []|

permanent şi cu program de lucru | |

- complet | |

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

(Bifati casuta corespunzătoare Statutului Profesional al persoanei accidentate)

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

9.St. Civilă Căsătorit(a) [] Necasatorit(a) [] Divorţat(a) [] Vaduv(a) []

10 Pers. în întreţinere: copii: [ ] alte [ ]

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

(Bifati casuta corespunzătoare stării civile)

(Completati nr. copiilor minori şi a altor persoane aflate în întreţinere)

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

11. Cetăţenie: 0-Necunoscută [] 1-Romana [] 2-Alte cetăţenii [] 3. Cetăţenii în []

din UE afară UE

12. Sex: F: [] M: [] 13. Persoana cu [] (Poziţia 13 se bifeaza

handicap numai dacă este cazul)

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

G. INFORMAŢII DESPRE PERSOANA ACCIDENTATA:

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

1. Ocupaţia accidentatului: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Denumire în clar a ocupaţiei (Codificare conform COR)

pentru care este angajat - -------------------------

conform COR)

2. Nr. de schimburi: [] 3. Nr. total ≤ 6 ore [] 8 ore [] 12 ore [] > 12 ore []

ore de lucru

4. Nr. zile lucrătoare pe [] (Precizati câte zile lucrătoare are saptamana de lucru la angajator)

saptamana la angajator

5. Vechime în munca (data primei incadrari) ziua:|_|_|luna:|_|_|anul:|_|_|_|_|

6. Vechime în ocupaţie (data primei incadrari ziua:|_|_|luna:|_|_|anul:|_|_|_|_|

în ocupaţie)

7. Vechime la locul de munca (data încadrării ziua:|_|_|luna:|_|_|anul:|_|_|_|_|

la locul de munca)

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

H. DATE DESPRE MOMENTUL PRODUCERII ACCIDENTULUI:

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

1. Data producerii accidentului ziua:|_|_| luna:|_|_| anul:|_|_|_|_|

2. Ziua din saptamana*: |_| 3. Ora din zi*: |_|_| 4. Ora de la încep.|_|_|

schimbului*

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

*(Completati în clar şi codificat - *(Valori de la *(Valori de la

valori de la 1 la 7 00 la 23) 01 la 24)

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

I. DATE DESPRE ACCIDENT:

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

1. FEL ACCIDENT: Individual [] Colectiv [] Nr. accidentati [] Din care []

decedati

2. TIP ACCIDENT: INCAPACITATE TEMPORARĂ DE MUNCA: [] MORTAL []

3. Data începerii incapacităţii ziua:|_|_| luna:|_|_| anul:|_|_|_|_|

4. Data terminării incapacităţii ziua:|_|_| luna:|_|_| anul:|_|_|_|_|

5. Nr. zile Incapacitate Temporară |_|_|_| 6. Din care câte zile |_______|

de Munca(ITM) cumulate de spitalizare?

7. Modalitate de terminare a ITM: Reluare activitate [] Deces [] Invaliditate: []

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

(În cazul încadrării accidentatului într-un grad de INVALIDITATE - se vor completa

informaţiile de la poziţia 8)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

8. Grad INVALIDITATE: GR.I [] GR.II [] GR.III [] 9. Nr. decizie INV:|__| Data |__/__/__|

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

(Se vor bifa casutele corespunzătoare situaţiei accidentatului/Data emiterii

deciziei de INVALIDITATE are forma: zz/ll/aaaa)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

J. DATE DESPRE EFECTELE ACCIDENTULUI DE MUNCA:

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

1. Efectul asupra organismului (Tipul leziunii):

──────────────────────────────┬──────────────────────────────┬─────────────────────────────

000 - Tip de leziune []│051 - Contuzii şi rani []│089 - Alte tipuri de inec []│

necunoscută/nespecificata │ intracraniale │ şi asfixiere │

010 - Rani şi leziuni []│052 - Leziuni interne []│090 - Efecte ale sunetului[]│

superficiale │059 - Alte tipuri de contu- []│ vibratiilor şi presiunii │

011 - Leziuni superficiale []│ şi leziuni interne │091 - Pierderi acute de []│

│060 - Arsuri şi degeraturi []│ auz │

012 - Rani deschise []│061 - Arsuri termice []│092 - Efecte ale presiunii[]│

│062 - Arsuri chimice []│ (barotraume) │

019 - Alte tipuri de rani şi[]│ │099 - Alte efecte ale []│

leziuni superficiale │063 - Degeraturi []│ sunetului, vibratiilor │

020 - Fracturi de os []│ │ şi presiunii │

│069 - Alte tipuri de arsuri []│100 - Efecte ale tempera- []│

021 - Fracturi închise []│ şi degeraturi │ turilor extreme, │

│070 - Otrăviri şi infectii []│ luminii şi radiatiilor │

022 - Fracturi deschise []│ │101 - Insolatii []│

│071 - Otrăviri acute []│102 - Efecte ale radiatii-[]│

029 - Alte tipuri de []│ │ lor (ne-termice) │

fracturi │072 - Infectii acute []│ │

030 - Dislocatii, luxatii []│ │103 - Efecte ale tempera- []│

şi tensionari ale │079 - Alte tipuri de []│ turilor scăzute │

muschilor │ otrăviri şi infectii │ │

031 - Dislocatii şi []│ │109 - Alte efecte ale []│

subluxatii │080 - Inec şi asfixiere []│ temperaturilor extreme │

032 - Luxatii []│ │ luminii şi radiatiilor │

│081 - Asfixiere []│110 - Socuri []│

039 - Alte tipuri de []│ │111 - Socuri în urma []│

dislocatii şi luxatii │082 - Leziuni provocate de []│ agresiunilor şi │

040 - Amputari (pierderea []│ inec ne-mortal prin │ amenintarilor │

unei părţi a corpului) │ submersie │112 - Socuri traumatice []│

050 - Contuzii şi rani []│ │119 -Alte tipuri de socuri[]│

interne │ │120 - Rani multiple []│

│ │999 - Alte leziuni speci- []│

│ │ ficate, neincluse │

│ │ între cele de mai sus │

──────────────────────────────┴──────────────────────────────┴────────────────────────────

(Bifati o singura casuta - corespunzător efectului pe care l-a avut accidentul asupra organismului)

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

2. Localizarea leziunii (Partea de corp ranita)

──────────────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────────────────────

00 - Partea de corp ranita, []│40 - Trunchi şi organe []│60 - Extremitati inferi- []

nespecificata │ │ oare

│41 - Cutia toracica, coaste,[]│

│ inclusiv legatura │61 - Sold şi legăturile []

10 - Cap []│ cu umerii │ cu soldul

11 - Cap, creier, vase şi []│42 - Cosul pieptului []│

nervuri craniene │ inclusiv organele din │62 - Picior, inclusiv []

12 - Zona fetei []│ zona │ genunchi

13 - Ochi []│43 -Zona pelviana şi abdomi-[]│63 - Glezna []

14 - Urechi []│ nala, inclusiv organele │

15 - Dinti []│ din zona │64 - Laba piciorului []

18 - Cap, multiple părţi []│48 - Trunchi, multiple []│

afectate │ părţi afectate │65 - Degete []

19 - Cap, alte părţi nemen- []│ │

tionate mai sus │49 - Trunchi, alte părţi []│68 - Extremitati inferi- []

20 - Gat, inclusiv spinare []│ nemenţionate mai sus │ oare, multiple părţi

şi coloana vertebrala │ │ afectate

din zona superioară │50 - Extremitati superioare []│

21 - Gat, inclusiv spinare []│ │69 - Extremitati inferi- []

şi coloana vertebrala │51 - Umeri []│ oare, alte părţi

din zona superioară │ │ nemenţionate mai sus

29 - Gat, alte părţi nemen- []│52 - Brate, inclusiv coate []│70 - Întreg corpul şi []

tionate mai sus │53 - Mana []│ multiple părţi,

30 - Spate, inclusiv spinare[]│54 - Degete []│ nespecificate

şi coloana vertebrala │ │

din zona inferioară │55 - Incheietura mainii []│71 - Întregul corp []

31 - Spate, inclusiv spinare[]│58 - Extremitati superioare,[]│78 - Multiple părţi ale []

şi coloana vertebrala │ multiple părţi afectate │ corpului afectate

din zona inferioară │ │99 - Alte părţi ranite []

39 - Spate, alte părţi []│59 - Extremitati superioare,[]│ ale corpului,

nemenţionate mai sus │ alte părţi nemenţionate │ nemenţionate mai sus

│ mai sus │

──────────────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────────────

(Bifati o singura casuta - corespunzător localizarii leziunii)

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

K. DATE DESPRE CARACTERISTICILE ACCIDENTULUI:

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

1. Victima efectua activitatea respectiva în mod: curent: [] ocazional: [] excepţional: []

2. În cadrul activităţii efectuate, persoana

accidentata acţiona: singura:[] împreună cu alţi []

participanţi:

3. Pentru activitatea desfasurata, persoana

accidentata era: instruita: [] insuficient [] neinstruita:[]

instruita:

4. Persoana accidentata trebuia sa poarte/ utilizeze [] dacă DA - utiliza

echipament de protecţie? echipamentul de protecţie []

5. Accidentul a avut loc în urma unei acţiuni întreprinse din proprie initiativa

pentru salvare: de vieţi [] de bunuri []

6. Accidentul a avut loc în urma unei acţiuni întreprinse din proprie initiativa pentru

prevenirea sau înlăturarea unui pericol []

7. Accidentul a avut loc în timpul îndeplinirii îndatoririlor de serviciu în afară

graniţelor tarii []

8. Accidentul a avut loc în timpul unei activităţi cultural sportive []

9. Accidentul a avut loc în timpul unei vizite organizate la o persoana fizica/juridică []

10. Accidentatul se afla în perioada de testare profesională în vederea angajării []

11. Persoana accidentata a fost victima unui accident de traseu []

12. Persoana accidentata a fost victima unui accident de circulaţie []

13. Accidentatul a fost victima unei agresiuni, în timpul îndeplinirii sarcinilor de []

serviciu

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

(Bifati casutele corespunzătoare)

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

14. Punctul de lucru: 0-Nespecificat []| 1-P-ctul de lucru obişnuit, unitatea []

2-P-ctul de lucru | locală obişnuită

ocazional sau mobil, |

deplasare în interes |

de serviciu []| 9-Alt tip de punct de lucru []

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

15. Mediul de munca (de lucru):

(Bifati casuta corespunzătoare mediului de munca - de lucru)

000 Nu exista informaţii []

010 Zona industriala-nespecificata []

011 Zona productiva, fabrica, atelier []

012 Zona de întreţinere, ateliere de reparaţii []

013 Depozite, încărcare/descărcare []

019 Alte grupuri 010 de tipul Medii de lucru nemenţionate mai sus []

020 Construcţii, exploatări miniere nespecificate []

021 Construcţii-clădiri în construcţie []

022 Construcţii-clădiri în demolare, reparaţii, întreţinere []

023 Exploatări miniere, excavaţii, santuri (inclusiv exploatări miniere

şi cariere de piatra) []

024 Construcţii - subterane []

025 Construcţii - pe / peste apa []

026 Construcţii - în medii cu presiune ridicată []

029 Alte grupuri 020 de tipul Medii de lucru nemenţionate mai sus []

030 Ferme de creştere a animalelor, ferme piscicole, zone forestiere []

nespecificate

031 Ferme de creştere a animalelor []

032 Ferme - imasuri []

033 Ferme - livezi []

034 Zone forestiere []

035 Ferme piscicole, pescuit, culturi acvatice (construite artificial) []

036 Grădini, parcuri, grădini botanice, grădini zoologice []

039 Alte grupuri 030 de tipul Medii de lucru nemenţionate mai sus []

040 Ari