Studiu de caz privind stabilirea genezei si dinamicii producerii unui caz real de accident colectiv datorat unei explozii de praf de cărbune

Pentru o mai buna explicitare a celor prezentate se analizează în continuare geneza şi dinamica unui caz real de accident colectiv de muncă care s-a produs la întreprinderea Minieră "Vulcan", judeţul Hunedoara.

A. Descrierea accidentului. La începutul schimbului I din ziua de 18 septembrie 1989, după efectuarea pontajului, 38 de muncitori au fost repartizaţi să execute în zona lucrărilor de pregătire a panoului I din stratul 5 , blocul " O" , sectorul I producţie , următoarele:

- amenajarea unui siloz de cărbune între cotele 379 şi 391;

-  montarea unei instalaţii de monorai;

- reparaţia unei combine de înaintare;

- montarea şi branşarea unei instalaţii de aeraj parţial;

- aprovizionarea locurilor de muncă cu materialele necesare.

Lucrările trebuiau să se realizeze simultan în zona specificată.

Dintre muncitori, un sudor a fost distribuit pentru amenajarea gurii silozului, lucrare pentru care a fost introdus în subteran si branşat la reţeaua de alimentare cu energie electrică un transformator de sudură, fără aprobările necesare.

Datorită faptului că în tavanul lucrării miniere existau goluri neumplute, s-a acumulat în zonă metan; de asemenea, pe tavanul, vatra şi pereţii galeriei era depus praf fin de cărbune, în aceste condiţii la contactul flăcării de sudură cu praful de cărbune, la orele 10, 18 s-a produs o explozie, în urma căreia toţi cei 38 de muncitori au fost accidentaţi, constatându-se 29 de cazuri de deces şi 9 cazuri de traumatisme, arsuri şi intoxicaţii cu monoxid de carbon, care au condus la incapacitate temporară de muncă.

Prin probele existente, comisia de cercetare a accidentului a concluzionat cu certitudine că în momentul producerii exploziei se efectuau operaţii de sudare în siloz; afirmaţia a fost susţinută şi de rezultatele încercărilor realizate de "INSEMEX" Petroşani cu praf de cărbune rezultat din stratul 5, blocul "O", încercări din care a reieşit că aceasta se aprinde în contact cu flacăra de sudură la o concentraţie de 75 g/m³, în amestec cu metan în volum de 2%.

După ce s-au obţinut toate informaţiile privind modul în care s-a produs accidentul, se procedează la delimitarea şi fixarea lanţurilor cauzelor, în succesiunea "din aval spre amonte".

Deoarece înregistrarea şi evidenţa accidentului de muncă se realizează pentru fiecare accidentat în parte, vom analiza cazul sudorului.

B. Analiza cauzelor care au condus la accidentarea mortală a sudorului. Pornind de la faptul că evenimentul final - leziunea - este decesul victimei, se pune întrebarea "cum a avut loc?", ajungându-se astfel la cauzele finale: sudorul a decedat în urma impactului cu şocul exploziei provocate de aprinderea amestecului exploziv de praf de cărbune.

In consecinţă, există doua lanţuri accidentogene. din care unul fi condus la prezenţa victimei la locul accidentului, iar cel de al doilea, la aprinderea amestecului de praf de cărbune. Cauza finală, "prezenta sudorului" este proprie executantului; cealaltă cauză finala este proprie mediului de munca.

Analizând primul lanţ cauzal, următoarea secvenţa o determinam stabilind motivaţia prezentei sudorului: de ce se alia sudorul la locul accidentului? Deoarece executa o operaţie de amenajare a gurii silozului, pentru care fusese repartizat, operaţie dispusa spre realizare, iară a li înscrisa în programul de lucru aprobat iniţial.

Orice întrebare s-ar pune, se constată că nu se poate identifica în interiorul acestui sistem de muncă o cauză care să fi generat dispunerea executării respectivei operaţii de amenajare. Prin urmare ne aflăm în faţa unei cauze iniţiale, principală, indirectă, proprie sarcinii de muncă. Se continuă investigarea cu analiza celui de al doilea lanţ. Se pune întrebarea "Care au fost cauzele aprinderii cu explozie a prafului de cărbune?". Prima cauză, logic, constă în existenţa unui amestec exploziv de praf de cărbune în mediul de muncă. Ea este strict necesară, deci o cauză principală, indirectă, proprie mediului de muncă. Dar nu este şi suficientă. Factorul declanşator, care a permis amorsarea exploziei, a fost flacăra rezultată din sudare. A doua cauză o constituie astfel producerea unei flăcări rezultată din executarea operaţiei de sudare Iară dispoziţie avizată si aprobată - cauză principală, indirectă, proprie executantului.

Ce a permis executarea operaţiei de sudură, în condiţiile precizate? în primul rând, atribuirea sarcinii de muncă sudorului, tară ca operaţia să fie prevăzută în programul de lucru si, implicit, să aibă avizarea şi aprobările necesare. Se pune problema dacă au existat şi alte cauze, eventual favorizante. Se constată că era obligaţia atât a şefului de brigadă, cât si a maistrului miner, să verifice dacă lucrarea avea aprobarea necesară, în caz contrar ei trebuind să o suspende. Pentru această secvenţă, derularea poate ti prezentată astfel: repartizarea sarcinii de munca neprevăzuta în programul de lucrări, combinat cu neefectuarea controlului de către setul de brigada si tolerarea executării sudurii de către maistrul miner, a permis producerea flăcării care a iniţiat amestecul exploziv.

Următorul pas conduce la identificarea cauzelor formării amestecului exploziv de praf de cărbune. Pentru ca el să se producă, înseamnă că au existat simultan o depunere de praf de cărbune la locul de muncă şi o acumulare de ga/, metan. Ce a permis acest lucru? Praful de cărbune, după cum rezultă din analiza procesului tehnologic, se putea depune numai dacă nu se respectau următoarele:

-  utilizarea instalaţiilor de desprăfuire la tăierea cu combinele;

-  utilizarea dispozitivelor de împiedicare a formării depunerilor de praf la punctele de
deversare a cărbunelui;

-  asigurarea şistificării şi crearea barajelor cu şist şi apă.

în urma anchetei s-a constatat că nici una din măsurile menţionate un a fost respectată, astfel încât ajungem la cauzele iniţiale ale formării depunerilor de cărbune.

În ce priveşte acumularea de gaz metan, ea s-a datorat scoaterii din funcţiune a instalaţiei de aeraj local şi a fost favorizată de existenţa unor găuri în tavanul galeriei, rămase ca urmare a [reasigurării integrale a măsurilor de şistificare.

În fine, cercetările au demonstrat că, şi în condiţiile existenţei acestor cauze potenţiale, accidentul nu s-ar fi produs dacă ar fi existat posibilitatea controlului prezenţei metanului în zonă. Prin urmare, alte cauze ale formării amestecului exploziv au fost: amplasarea greşită a capului de detecţie a metanului din galeria de bază; nedotarea personalului care lucra îu zona respectiva cu fiole colorimetrice de detecţie:

Reunind toate secvenţele stabilite şi numerotând cauzele de la cele iniţiale spre cele finale, obţinem o înlănţuire de 19 cauze (fig. 2.6.), toate principale; cauzele 1-16 sunt indirecte; 17-18 - directe. Dintre ele, cauzele 1-4, 15, 16 suni proprii executantului, 10, 11, 13, 16, 17, 19 - proprii mediului de muncă, iar 6, 14 - cauze dependente de mijlocul de muncă. Ca faze ale dinamicii accidentului produs, cauzele 1-5, 7-9, 11, 12, 14, /5au condus la constituirea situaţiei de accidentare, cauzele 6, 10, 13, 16, 17 au reprezentat desfăşurarea situaţiei de accidentare, iar 18-19 au declanşat producerea leziunii.

Dinamica producerii acestui accident poate fi completată cu un nou lanţ cauzal, care a condus la acceptarea executării de către sudor a operaţiei respective în condiţii neconforme cu normele de protecţia muncii, în amonte vom întâlni drept cauze: atitudine necorespunzătoare faţă de pericol, instruire necorespunzătoare în domeniul securităţii muncii, absenta unei propagande adecvate.

În analizele postaccident există situaţii în care, căutându-se cauza iniţială şi vinovăţia, se depăşeşte chiar sistemul de muncă, reprezentat de întreprinderea în care a avut loc evenimentul. Nu este vorba de cazurile de forţă majoră, de calamităţile naturale, ci de anumite deficienţe care s-au constituit înainte de reunirea spaţială şi temporală şi intrarea în funcţiune a elementelor implicate în desfăşurarea procesului de muncă. Cel mai simplu exemplu este cel al echipamentelor tehnice: un strung, o turbină etc. pot avea vicii ascunse de proiectare sau execuţie, care nu pot fi identificate la recepţie. Odată achizi­ţionate şi introduse aceste utilaje într-un proces de muncă efectiv, deficienţele lor pot deveni, în anumite condiţii, cauze de accidentare.

Asemenea deficienţe, premergătoare factorilor de risc propriu-zişi, prezintă trei caracteristici definitorii, care le diferenţiază de noţiunea de "cauză de accidentare şi îmbolnăvire profesională":

-  Eliminarea lor nu se poate face din interiorul sistemului avut în vedere, ea revenind altor sisteme de muncă, distincte;

-  în general, nu există posibilitatea de stabilire, în momentul constituirii lor ca deficienţe, a unei relaţii cu un sistem de muncă determinat;

- în cazul acestui gen de abateri nu se poate determina o relaţie unică bipolară cauză - efect; unei singure deficienţe îi corespund efecte diferite, în funcţie de caracteristicile celorlalte elemente cu care elementul deficitar va constitui un sistem de muncă.

în baza diferenţelor menţionate, deficienţele cu care pot intra într-un sistem de muncă elementele implicate în realizarea unui proces de muncă le vom desemna ca substrat cauzal al accidentelor şi bolilor profesionale.

Ca moment, substratul cauzal se constituie la nivelul formării, conceperii, proiectării, execuţiei şi organizării elementelor sistemului de muncă (fig. 2.7). Corespunzător acestor etape, în anexa 4 este prezentat un tablou al deficienţelor potenţiale generatoare de accidente de muncă şi boli profesionale cu care un sistem de muncă poate intra în funcţiune.

Cunoscând şi aceste deficienţe, pentru realizarea unui model global complet al fenomenului de accidentare, se poate alege ca punct de plecare momentul în care începe formarea, respectiv concepţia elementelor ce vor fi implicate în realizarea procesului de muncă. O astfel de abordare se justifică prin faptul că primele măsuri, şi cu eficienţă maximă, constau în integrarea principiilor de securitatea muncii în realizarea sistemului de muncă.

În reprezentarea grafică a modelului (fig. 2.7), prima fază apare ca un interval care are ca limite momentul în care începe formarea, respectiv concepţia elementelor (inclusiv acest moment), şi momentul în care începe constituirea sistemului de muncă (exclusiv). Intervalul poate fi ilustrat de mai multe semidrepte, formate de mulţimea deficienţelor de natura substratului cauzal, corespunzătoare fiecărui element al sistemului de muncă.

A doua fază constă în intervalul cuprins între momentul de începere a constituirii şi intrării în funcţiune a sistemului şi cel de întrerupere a procesului de muncă prin întâlnirea violentă dintre victimă şi cauza finală (inclusiv ambele momente). El va fi reprezentat grafic printr-un segment de dreaptă, ale cărui limite închise sunt date de cele două momente menţionate, format din mulţimea factorilor de risc proprii elementelor care concură la realizarea procesului de muncă.

 Taguri:Accident colectiv /studiu de caz,Accident colectiv /studiu de caz